人身保險個人投保單(二)

保人資料

姓 名：有效證件類型：□身份證□軍人證□護照□其他

證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□出生日期： 年 月 日 周歲

性 別：□男□女 婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他 與被保險人關係：

住 址：郵編：□□□□□□電話：

收費地址：郵編：□□□□□□電話：

工作單位：電話：

職業(工種)：兼職：職業代碼：□□□□□□□類別：

被保險人資料

姓 名：有效證件類型：□身份證□軍人證□護照□其他

證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲

性 別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他

住 址：郵編：□□□□□□ 電話：

收費地址：郵編：□□□□□□ 電話：

工作單位：電話：

職業(工種)：兼職：職業代碼：□□□□□□□類別：

填寫

配偶姓名

性別

出生日期

年 月日

子女姓名

性別

出生日期

年 月日

子女姓名

性別

出生日期

年 月日

子女姓名

性別

出生日期

年 月日

滿期、生存保險金受益人：姓名：性別：□男□女 與被保險人關係：

證件類型： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□出生日期： 年 月 日

身故保險金受益人：姓名：性別：□男□女與被保險人關係：

證件類型： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□出生日期： 年 月 日

若受益人超過一人，請在特別約定欄內注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。

項

交別： □年交□半年交□季交 □月交□躉交

保費交付方式：□自動轉帳：_________________□自交□人工收取

開戶銀行：_________________________帳號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

利差返還方式(本項僅適用於“利差返還”型險種)：

□抵交保費□儲存生息(本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理)

保險起期：自年月日起保險期限：□終身□定期(年)交費期：年約定領取年齡：周歲

險

投保項目

保險金額或份數

投保檔次

標準保費

元

險

投保項目

保險金額

保險費

投保項目

保險金額

保險費

意外傷害保險

萬元

元

意外傷害醫療保險

萬元

元

住院醫療保險

檔次：

元

住院安心保險

檔次：

元

萬壽兩全保險

萬元

元

保費合計：(大寫)拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元