醫療保險基本內容培訓教材(PPT 81頁)

第一節
醫療保險基本內容
1.適用人群
2.繳費標準（職工醫保）
3.繳費標準（居民醫保）
5.待遇享受
城鎮職工待遇享受
城鄉居民待遇享受
當年9月1日至12月20日成功登記參保並繳費的參保人從
次年1月1日起開始享受醫保待遇。年度中途參保繳費的人員，
從繳費次月開始享受醫療待遇。年度內未繳納居民醫療保險費的，停止享受醫療待遇。
新生兒在出生次月起6個月內參保繳費的，從出生時開始享受相應的醫療待遇；
未參加本市城鄉居民醫保的新入學學生，入學當年在規定的繳費期內足額繳納
下一年度社會醫療保險費的，自當年9月1日開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。
5.職工普通門診統籌待遇
居民門慢待遇
職工醫保住院起付標準
居民醫保住院起付標準
城鄉居民住院檢驗檢查費限額
備注：
（1）重新計算起付線的，重新計算住院檢驗檢查費限額。
（2）因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療
機構精神病專區住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。
職工統籌基金年度最高支付限額
在一個職工醫保年度內，累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，
如2017年度最高支付限額為534,600元。
職工重大疾病醫療補助待遇標準
在一個職工醫保年度內，統籌基金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）後，
參保人所發生的住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助基金按95%比例支付，
累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍，如2017職工醫保年度的標準為267,300元。
職工補充醫療保險待遇標準
在一個職工醫保年度內,職工補充醫療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目
治療發生的符合規定範圍內的醫療費用中,屬於統籌基金最高支付限額以下
所對應的個人自付醫療費用,累計2000元以上部分由職工補充醫療保險金支付70%。
居民統籌基金年度最高支付限額
居民醫保年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。如2017年度支付限額為：19.7萬元。
城鄉居民大病保險待遇
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