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病曆書寫與臨床思維概述(ppt 39頁)

所屬分類:
醫療培訓
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193 KB
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相關資料:
病曆書寫, 臨床思維
病曆書寫與臨床思維概述(ppt 39頁)內容簡介

一、概 述
定義: 病曆是臨床醫生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理,按照規定的格式而寫成的;是關於病人發病情況,病情發展變化,轉歸和診療情況的係統記錄。
二、病曆的重要性:
1)病曆為醫療、教學與科研提供重要的基本資料;
2)涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據;
3)可作為健康保健檔案和醫療保險依據;
4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫療質量、 學術水平的內容。
三、病曆書寫的種類:
住院病曆
完整病曆、入院記錄、首次病誌、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、企業管理記錄等。
門診病曆(包括急診病曆)
病曆書寫的基本要求
四、內容要真實:
格式要規範:傳統病曆與表格式病曆
描述要精煉,用詞要恰當:使用中文和醫學術語,通用的外文縮寫和無正式譯名的症狀、體征、診斷可使用外文。
填寫內容要全麵、及時:
版麵整潔、字跡清晰:用藍黑或碳素墨水書寫,錯字用雙線劃去,不得用刮、粘、塗等方法掩蓋原來的字跡。


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