實施基本醫療保險有關問題(doc 7頁)

實施基本醫療保險有關問題內容提要：
市外轉診的病人出院後，憑市外轉診審批表第一聯，出院診斷書，出院小結，住院病曆（或醫囑）複印件，就診醫院收費單據、結帳清單、複式處方和本人IC卡到醫保中心結算報銷。
職工醫療費的報銷基本上分三步走：第一步，醫療費在醫保中心統籌基金支付最高限額內的，由醫保中心直接與本市有關醫院結算，醫院提供給個人的醫療費用結算單，則是個人需要自付的部分；第二步，如醫療費超過醫保中心統籌基金支付最高限額的，即高額醫療費部分，則由商業補充醫療保險解決，理賠設在醫保中心一樓“高額醫療保險服務窗口”，該理賠是由平安保險公司結算報銷；第三步，職工個人自付和自費的醫療費，則由我廠為職工辦理的補充醫療保險解決，該理賠服務窗口設在煙廠人勞科，由平安保險公司進行結算報銷。我廠職工第二步與第三步的醫療費可統一在人勞科由平安保險公司一起辦理結算報銷。
九、雲霄辦事處人員在未實行醫改前，醫療費暫按原辦法解決。
十、由於基本醫療保險隻提供基本的醫療保障，統籌基金起付標準以下的醫療費、合理費用中的自付部分以及自費藥品和診療項目均需由病人自付，相對於我廠原醫療管理製度對職工的保障水平，個人需要支付的費用明顯提高，為此，廠部在結合我廠原醫療管理製度的基礎上，決定為職工辦理補充醫療保險，以保證我廠職工基本醫療保險的平穩過渡，具體規定如下：
（一） 享受對象：我廠在冊的正式職工和離退休職工。
（二） 保障待遇：根據在職或退休、一般病情或特殊病種的不同情況確定不同的保障水平，除離休人員（含“5.12”）、特殊病種人員的門診醫療費可報銷一部分外，其餘人員門診醫療費全部自付。住院醫療費根據在職或退休、一般病情或特殊病種的不同情況確定不同的保障水平（具體以我廠與平安保險公司的協議為準），但無論是合理費用還是自費費用，個人均需自付一部分。
（三） 所有人員有下列情形之一的，不屬保障範疇：
1、 未經醫療保險經辦機構同意，在非認定的醫療機構和藥品供應機構就醫和購藥的；
2、 未經批準轉到市外就醫的（因公外出患急病需及時治療者除外）；
3、 職工在境外發生的醫療費；
4、 因違法犯罪、吸毒、酗酒、鬥毆發生的醫療費；
5、 掛號費、出診費、夥食費、特殊營養費、住院陪護費、特護費、押瓶、中藥煎費、取暖費、空調費、電話費、電爐費；病房內的電視費、電冰箱費等；
6、 醫療谘詢費、醫療保險費（指醫療期間加收的保險費）、優質優價費（指醫院開設的特診費）等；
7、 各種體檢，各種預防服藥、接種，不育症的檢查、治療費；
8、 急救車費、會診費及會診交通費；
9、 各類磁療用品費，鑲牙、配眼鏡費用；
10、 購買及使用各種整容、矯形、健美器具的費用；
11、 與疾病治療無關的各種保健品及器具、材料費用；
12、 出院及門診帶藥量超出醫保中心及衛生管理部門規定標準部分的費用。
13、 《龍岩市城鎮職工基本醫療保險就醫指南》P175“中藥飲片部分”的非處方配藥部分。
（四） 職工因病住院或特殊病種人員，在辦理補充醫療保險的賠付時，須配合提供以下理賠資料：
1、 門診醫療費報銷人員
（1） 填寫理賠申請表；
（2） 身份證複印件；
（3） 門診病曆；
（4） 疾病診斷證明書；
（5） 門診醫藥費發票及處方（若為複印件應加蓋醫保中心公章，注明與原件相符；處方應為醫保專用處方）；
（6） 醫保中心出具的特殊門診醫療費結算單；
特殊病種人員還必須提供：
（7）醫保中心出據的特殊病種門診申請審批表。

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