急性肺水腫(DOC 9)

1例62歲男性患者因進行性呼吸困難、幹咳和低熱3天就診。他於2年前曾因充血性心力衰竭住院。血壓(Bp)95／55 mmHg，心率110次／分，體溫37．9℃，呼吸周圍空氣時的血氧飽和度 (Sa02)為 86％。聽診雙側肺部有幹、濕性羅音。胸部X線片顯示雙肺有提示肺水腫的浸潤陰影，心影增大。為確定該患者急性肺水腫的病因，製訂相應的治療方法，應怎樣對其進行評估呢?
臨床問題
人類可發生下列兩類性質根本不同的肺水腫：心源性肺水腫(亦稱流體靜力學或血流動力學肺水腫)和非心源性肺水腫(亦稱通透性增高肺水腫、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征)。盡管二者病因明顯不同，但由於其臨床表現相似，心源性和非心源性肺水腫的鑒別有一定困難。
明確急性肺水腫的病因對其治療有重要意義。雖然心源性肺水腫的基礎病因可能需其他治療(包括冠狀動脈血運重建)，但該類肺水腫患者通常接受利尿藥和降低後負荷治療’。非心源性肺水腫病人如需機械通氣，應采用低潮氣量(6 ml／kg預計體重)和低氣道壓(<30cm水柱)通氣。這種肺保護性通氣策略可降低急性肺損傷病人的死亡率。此外，對於嚴重膿毒症病人，應考慮使用重組活化蛋白C和小劑量氫化可的鬆。應采用無創方法迅速確定急性肺水腫的病因，當診斷不確定時，輔助使用肺動脈插管，有助於及時采取合理的治療措施。
要正確診斷急性肺水腫，需要對肺內微血管的液體交換有所了解(圖1)。在正常肺髒(圖1A)，液體和蛋白質主要通過毛細血管內皮細胞之間的小間隙漏出。從血循環濾人肺泡間隙的液體和溶質通常並不進入肺泡，因為肺泡上皮細胞之間的連接非常緊密。更確切地說，濾出的液體一旦進入肺泡間隙，即問近端移動進入支氣管血管周圍的間隙。在正常情況下，大多數濾人間質的液體可通過淋巴回流再進入體循環。分子較大的血漿蛋白移動受限。肺微循環中液體濾過的流體靜力壓，與肺毛細血管內的流體靜力壓大致相等(圖 1A)，部分肺毛細血管內的流體靜力壓被蛋白滲透壓梯度所抵消。
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