後十字韌帶保留在人工膝關節置換中的作用(doc 9)

人工膝關節置換是治療膝關節疼痛和功能喪失的可靠方法，全髁型人工膝關節的問世和廣泛應用，使人工膝關節置換術取得了很大進展。手術器械、假體設計、固定方法的進一步改進以及手術技術的提高，增加了人工膝關節置換技術的可重複性和耐用性，長期的臨床隨訪顯示優良率達90％以上[1-3]。有關後十字韌帶保留在人工膝關節置換中的作用一直是臨床醫生和研究者們爭論的焦點。主張後十字韌帶保留的研究者認為，後十字韌帶保留的人工膝關節置換可獲得更大的關節活動度，增加股四頭肌的力量，通過後十字韌帶控製股骨髁後滾動，提供更加穩定的膝關節功能和保留膝關節本體感覺，並可吸收和分散骨與假體界麵的剪切應力，降低假體的鬆動率[1-5]。不足之處是增加接觸應力和加速聚乙烯磨損，翹翹板效應和軟組織平衡困難等[3,4,6-8]。近年來，生物力學、組織學、步態分析研究結果以及手術技術的改進，使這一爭論更加尖銳[3,4,9-17]。本文結合近年來上述方麵的進展，對後十字韌帶保留和後十字韌帶替代型假體的設計優點和存在的問題進行綜述。

一、運動學及活動度

　　(一)運動學:正常膝關節運動學特征之一是股骨髁在脛骨平台的後滾動，以增加膝關節的活動度。後十字韌帶保留人工膝關節置換被認為可以保持正常膝關節運動，保留解剖學上的股骨髁後滾動。股骨髁的後滾動使脛股關節接觸點後移，可使股四頭肌的力臂增加約30％，通過增加股四頭肌的功效，改善爬樓功能[3,4]。解剖學及理論模型研究表明股骨髁後滾動確實可以在後十字韌帶保留人工膝關節置換中發生[9,18]。Lewandowski等[18]采用運動學定量分析的方法，對屍體膝關節進行假體置換後的運動學比較研究，發現後十字韌帶切除人工膝關節置換伸膝間隙較正常膝增加4mm，需要高於正常膝所需50％力量才能將膝關節完全伸直，提示後十字韌帶切除人工膝關節置換後要完成日常生活中的完全伸膝運動有一定困難。然而，Stiehl等[19]對5例正常膝關節及47例行五種不同設計的人工膝關節置換患者進行研究發現，在相同屈膝條件下，後十字韌帶保留和後十字韌帶替代人工膝關節均不能重複正常膝關節運動學特征，而且後十字韌帶保留膝關節的脛股關節接觸點在伸膝時後移，屈膝時前移，作者擔心這種自相矛盾的前移現象會加重聚乙烯的磨損。生物力學研究提示，後十字韌帶保留和替代兩種假體均可以引起股骨髁後滾動，股四頭肌力量均低於正常膝關節。其中，後十字韌帶保留假體後滾動減少約36％(P=0.004)，後十字韌帶替代假體減少12％(P=0.774)；伸膝力量減少分別為15％和12％。這一結果顯示後十字韌帶替代假體同樣可以產生後滾動；雖然後十字韌帶替代人工膝關節運動學特征比較接近正常膝關節，但無論是後十字韌帶保留還是後十字韌帶替代假體，均不能完全重複正常膝關節的運動學特征[20]。近年來，後十字韌帶保留人工膝關節置換的運動學撞擊問題已引起人們的注意[6]。Scott等[4]強調術中對後十字韌帶部分鬆解，可獲得後十字韌帶平衡。這一技術，特別是與該技術結合使用的相對吻合的脛骨聚乙烯表麵，對人工膝關節置換術後運動學的影響有待進一步研究。

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