三級綜合醫院評審標準實施細則任務分解(doc 67頁)
（2011年版）目 錄
第一章 堅持醫院公益性 1
一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求 1
二、醫院內部管理機製科學規範 1
三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務 2
四、應急管理 3
五、臨床醫學教育 4
六、科研及其成果推廣 4
第二章 醫院服務 5
一、預約診療服務 5
二、門診流程管理 5
三、急診綠色通道管理 6
四、住院、轉診、轉科服務流程管理 7
五、基本醫療保障服務管理 7
六、患者的合法權益 8
七、投訴管理 8
八、就診環境管理 9
第三章 患者安全 10
一、確立查對製度，識別患者身份 10
三、確立手術安全核查製度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 11
四、執行手衛生規範，落實醫院感染控製的基本要求 11
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 11
六、臨床“危急值”報告製度 12
七、防範與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生 12
八、防範與減少患者壓瘡發生 12
九、妥善處理醫療安全（不良）事件 13
十、患者參與醫療安全 13
第四章 醫療質量安全管理與持續改進 14
一、質量與安全管理組織 14
二、醫療質量管理與持續改進 14
三、醫療技術管理 16
四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進 16
五、住院診療管理與持續改進 17
六、手術治療管理與持續改進 19
七、企業管理管理與持續改進 21
八、急診管理與持續改進 22
九、重症醫學科管理與持續改進 23
十、感染性疾病管理與持續改進 25
十一、中醫管理與持續改進 26
十二、康複治療管理與持續改進 26
十三、疼痛治療管理與持續改進 27
十四、精神科疾病的管理與持續改進（可選）（未開展） 28
十五、藥事和藥物使用管理與持續改進 28
十六、臨床檢驗管理與持續改進 31
十七、病理管理與持續改進 32
十八、醫學影像管理與持續改進 34
十九、輸血管理與持續改進 35
二十、醫院感染管理與持續改進 37
二十一、介入診療管理與持續改進 38
二十二、血液淨化管理與持續改進 39
二十三、臨床營養管理與持續改進 41
二十四、醫用氧艙管理與持續改進（可選） 42
二十五、放射治療管理與持續改進（可選） 43
二十六、其他特殊診療管理與持續改進 44
二十七、病曆（案）管理與持續改進 45
第五章 護理管理與質量持續改進 47
一、確立護理管理組織體係 47
二、護理18新利真人网
管理 47
三、臨床護理質量管理與改進 48
四、護理安全管理 50
五、特殊護理單元質量管理與監測 50
第六章 醫院管理 52
一、依法執業 52
二、明確管理職責與決策執行機製，實行管理問責製 53
三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃 54
四、18新利真人网
管理 54
五、信息與圖書管理 55
六、財務與價格管理 56
七、醫德醫風管理 57
八、後勤保障管理 58
九、醫學裝備管理 59
十、院務公開管理 61
十一、醫院社會評價 61
第七章 日常統計學評價 62
第一節 醫院運行基本監測指標 62
第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標 62
第三節 單病種質量指標 63
第四節 重症醫學（ＩＣＵ）質量監測指標 63
第五節 合理用藥監測指標 64
第六節 醫院感染控製質量監測指標 64
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