醫療質量檢查分析、總結、反饋培訓講義(doc 30頁)

內容摘要
為進一步加強醫療質量和醫療安全的管理，提高醫療質量，確保醫療安全，本月我院對各科室醫療質量和醫療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫務人員的醫療質量和醫療安全意識明顯增強，醫療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發現了許多問題。本月主要對住院病曆進行了檢查，現將分析情況通報如下：
一、存在的問題：
1、個別病曆首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的療結果不相符、確診日期與大病曆確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。
2、現病史相關陰性鑒別症狀描寫不全，係統回顧未填寫，體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。大病曆首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。
3、首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分鑒別診斷不規範（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內感染顱內感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。

..............................