醫院質量管理課件(ppt 88頁)

美國病人安全問題
不良事件造成的損失
To Err Is Human人非聖賢，孰能無過
人類會犯錯！
瑞士奶酪
人在生病時還是人，且更加脆弱
醫院質量管理
構建質量管理組織架構
醫院委員會
建立績效╱質量管理組織架構
質量管理辦公室
標準評價依據
製 度 建 設
組織管理文檔
醫院緊急事件預案
監 測/自評
數據的收集、分析、使用
醫院層麵
部門層麵
QA檢查
設施管理和環境安全
醫院質量監控項目(1)
醫院質量監控項目(2)
檢驗科每月質量監測指標
質量管理辦公室“Panic value”監測模塊
1 醫生工作站
COPE皮試提示
2.1 藥師審核醫囑
2.1.1 藥師參考實驗室數據
2.1.2 藥師參考生命體征
2.2 藥品存儲、配置和發送
一品二規藥品
包裝相似藥品
口服藥自動包藥機
病區藥車
藥品防失竊
3 執行醫囑
4 藥物療效監測
5 安全用藥的質量改進
病人身份確認
提升醫護之間的有效溝通 -值班、交接班製度
安全目標3:高風險藥物的管理
安全目標5：降低醫源性感染的風險
患者安全目標：降低墜床/跌倒風險
我院對意外事件的管理
意外事件報告
意外事件管理
邵逸夫醫院意外事件報表
介紹5個持續質量改進項目
持續質量改進方法－PDCA循環的8個步驟
先進的質量管理工具
RCA與 FMEA
舉例比薩斜塔的失敗
FMEA-目標
程序
步驟 1: 選擇改進的係統
步驟 2: 組成一個團隊
步驟 3: 畫圖表的程序
步驟 4:製定計劃分析數據和環節
步驟 5:確定失誤環節和采集統計分析數據
優先級潛在的失效模式
一個成功的 FMEA 的需求
Root Cause Analysis (RCA)根源分析
近因和根本原因的區別
問為什麼？？？挖掘根本原因

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