持續質量改善的思維與運用(PPT 62頁)

主要內容
持續質量改善思維與運用
我們所處的大環境…..
搭飛機VS進醫院的危險性
發展正向的病人安全文化
Open culture-開放文化
Just culture-公平文化
Reporting culture-通報文化
Informed culture-知識文化
提升通報文化的參考作法
事件分析的參考方式
2013年事件通報-全年811件
常用分析手法
病人安全的風險管理工具
正向文化創建是件容易的事嗎？？？
RCA案例分享
SAC嚴重度
異常事件決策樹
時間序列表——事件經過
流程圖
魚骨圖
近端原因
根本原因
行動一＆二：確定LASA藥品目錄，製定LASA藥品管理製度並進行教育
優化醫令係統開立方式
行動三： LASA藥品的標識
行動四：給藥作業SOP修訂及全院護理演講教育
行動五：三級品管稽核和持續改善
持續質量改善工具之一品管圈
鯰魚效應
QCC -Quality Control Circle
品管圈活動沿革
怎樣的人可以當圈長？
數據收集結果統計表
解析的步驟
何時使用特性要因圖
真因驗證-柏拉圖案例
是一個不斷問為什麼的過程
標準化步驟說明
說明（圖示）
持續質量改善－管理→改善
歡迎大家蒞臨感謝聆聽

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