質量管理案例分析(PPT 53頁)

主要內容
質量管理案例分析
輸血服務機構差錯和質量事故的產生原因
輸血存在的潛在風險
案例1-河南上菜縣文樓村
河南省上蔡縣文樓村的艾滋病疫情
從１９９５年以來共死亡３１人 其中經確證的艾滋病人死亡８人初篩陽性死亡２２人
感染原因是違規手工“單采血漿”
如何獲取各種血液成分
血細胞分離原理
案例2-吉林省德惠市人民醫院經輸血傳播艾滋病事件
德惠市醫院事件
何以多次獻血竟都未被發現攜帶艾滋病病毒？
原因分析
處理—長春市衛生局通報
案例3-黑龍江北安建設農場職工醫院
事實認定
處理
案例4-深圳市婦兒醫院嚴重的醫院感染暴發事件的分析和處理
案例5-宿州市立醫院“眼球事件”
責任認定
案例6-南通某醫院輸血丙肝案
輸血病毒感染的途徑
輸血病毒感染用過失推定責任原則的理由
過失推定責任原則與舉證責任倒置的作用
過失責任原則
過失推定
案例7-特殊過失推定的思路的應用
案例8-血小板過期差錯
差錯的原因分類
人為差錯的Rasmussen模式
意外事故的發生
差錯分析
係統差錯
BTS建立質量體係的必要性
質量管理的基本原則(全麵質量管理：3個全、)
質量管理的基本方法
BTS從業者質量行為守則
總結

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