FMEA與RCA培訓教材(PPT 89頁)

FMEA與RCA
根源分析和失效模式分析方法介紹
新生兒院內感染柯薩奇病毒B
婦兒醫院手術切口分支杆菌感染爆發
衛生部關於吉林省德惠市人民醫院經輸血傳播艾滋病事件的通報（2006.1.23）
宿州眼球事件
病人安全組織架構
醫療風險定義
高風險流程的特性
醫療行為中的高風險流程
風險管理定義
美國醫療機構評審聯合委員會
警訊事件
ＲＣＡ（根源分析）根本原因分析
醫院感染作為警訊事件的調查
根源分析
執行根源分析
事件序列
事件序列和相關因素
院內感染根源分析，必須涉及：
院內感染根源分析，可能涉及：
措施和結果評價
中心靜脈導管感染
並非警訊事件
底特律醫學中心的方法
FMEA(Failure Mode and Effects Analysis)
FMEA過程順序
失效模式與效應分析(FMEA)
FMEA的發展
失效模式分析 JCAHO的要求
FMEA的目的
FMEA的主要目標是要發掘
RCA與FMEA的比較
風險或危害分析
失效模式分析方法
失效模式分析分步講解
嚴重度
發生率
偵測度
危險優先數（風險順序度數）RPN
失效模式分析危險積分
失效模式分析
中心靜脈導管穿刺
失效模式之行動優先次序
實際案例分析
外科手術部位感染的目標性監測
監測範圍
監測的手術種類
下列情況需懷疑切口感染
監測方法
病房醫生護士應該
感控人員
標本采樣方法（1）
標本采樣方法（2）
SSI（外科手術部位感染）
FMEA
研究的步驟
步驟一：製定主題
步驟二：組成團隊
步驟三：畫出流程
確定過程，識別關鍵步驟
步驟4 危害分析
確定失效模式和效應分析
評估結果
步驟五：擬定行動
改進措施一
改進措施二
結論
目標性監測的體會
改善行動優先性考量
結束語
..............................