事故調查培訓教材(PPT 50頁)

整改措施
1、采取搬遷措施，消除城區危化企業的危害。
該廠已於2005年4月正式啟動搬遷到重慶涪陵區。
2、加大安全投入，加快技術進步，提高氯堿行業本質安全水平。
對冷凍鹽水中銨含量進行監控或添置自動報警裝置，
采用新型製冷劑取代液氨的液氯生產傳統工藝。
3、建立安全專家技術隊伍和完善應急救援體係。
事故災害鏈
3、根原因分析方法
根原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)為一種回溯性的事故分析工具，
已廣泛運用於工業界近20年，特別是在高風險領域如石油、石化、核電、
航天等領域。美國過程安全中心（CCPS）、
英國健康安全署（HSE）都對根原因進行了大量研究。
1、根本原因的定義
根本原因是一種基本的或與係統相關的原因，一些事故之所以重複發生,
就是因為導致事故的根本原因沒有被消除。
事故調查除了要分析直接原因和間接原因之外，還應分析根本原因。
根本原因分析的目的是辨識製度性缺失或安全管理的缺失，找出事故發生的潛在的、
根本的原因，改善安全管理係統，而不是找出個人失誤，進而將問題歸咎到某個人身上。
1.領導承諾、方針目標和責任
2.風險評估和管理
3.人員訓練和行為
4.與承包商和供貨商的合作關係
5.裝置的設計和安裝
6.操作和維修
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