學生特殊教育相關專業服務評估表(DOC 34頁)

一、晤談內容摘要：
一、物理治療專業服務建議：
一、編製來源
一、職能治療專業服務建議：
一、語言治療專業服務建議：
三、心理治療專業服務建議：
三、編製架構及內容
三、蹤輔導注意事項：（請勾選以利學校準備）
三、追蹤輔導注意事項：（請勾選以利學校準備）
二、編製目的
二、診斷
二、職能治療評估結果及建議：
二、語言治療評估結果及建議：
五、下次追蹤輔導注意事項：（請勾選以利學校準備）
五、注意事項
2.思想、幻覺（可重複勾選）
2.聽覺：
2.手部抓放問題：
2.溝通效度：
2.目前無法獨立上廁所，原因為：
2.目前進食類型：水或流質柔軟食物具硬度食物
3.人際關係困難（可重複勾選）
3.不專心或不合作行為：
3.目前進食困難情形（可複選）：
3.觸覺：
4.行為問題（可重複勾選）
4.人際互動及情緒問題（可複選）：
4.建立慣用手：
4.流口水，情形為：
5.其它（可重複勾選）
5.技巧性手功能問題（與同年紀兒童比較）：
6.握筆及寫字能力相關問題：
7.與手功能相關之生活自理問題（可複選）：
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