醫療及人身意外傷害保險管理辦法(doc 2頁)

醫療及人身意外傷害保險管理辦法內容提要：
一、 就診醫院：
被保險人因疾病和意外事故需門診或住院治療時，應在保險公司指定醫院就診。被保險人在出差期間患病，應在當地縣（區）以上的公立綜合性醫院就診。
二、 賠付標準：
1. 醫療保險賠付：
（１）、門診治療的賠付標準：
A. 屬於保險責任範圍內的門診費用，每天隻限報一次，每次按85%的比例賠付,每天最高賠付額以人民幣300元為限。
B. 因意外傷害的門診治療費用（不包括藥品費）全部賠付，並且每天無最高限額。
C. 因意外傷害造成的門診治療的藥品費用，按100%的比例賠付，每天最高賠償額以人民幣300 元為限。
D. 檢查費：
除急診外，單項檢查費超過300元者，應由醫院提供證明並征得保險公司同意。
孕婦圍產期檢查費：按實際支出給付，正常妊娠者，以人民幣500元為限；異常妊娠者，以人民幣800元為限。
E. 因疾病門診的手術費按85％賠付，每天無最高賠償額的限製。
（２）、住院治療(因疾病或意外傷害所需)的賠付標準：
Ａ. 藥品費：（按政府醫療主管機關規定的自費藥品除外）賠付95%。
Ｂ. 治療費、手術費、輸血輸氧費以及敷料費賠付95%。
Ｃ. 住院床位費：以每人每天不超過人民幣40元為限。
Ｄ. 檢查費：除急症外，單項檢查費超過人民幣300元者，應由醫院提供證明並征得保險公司同意。
Ｅ. 分娩費：按實際支出的85%賠付。正常分娩者以人民幣3000元為限；難產者最高以人民幣4000 元為限。
（３）、注意事項：
Ａ.被保險人在門診或住院期間，如需配合使用自費藥品，必須向醫院聲明，將自費藥在醫療費收據上分別列清。否則，保險公司會拒付部分或全部醫藥費。
Ｂ.被保險人在申請門診醫療費賠償時，應按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫療費單據日期必須在上次的索賠日期之後。
Ｃ.被保險人申請住院及門診醫療費賠償，應在交費之日起９０天內提出。
２.人身意外傷害賠付：按中國人民保險公司《人身意外傷害殘廢給付標準》的規定，按傷殘程度給付全部或部分保險金額。
三、 凡有下列疾病之一者不可投保：
惡性腫瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癲癩、癡呆、腦血管硬化、心肌梗塞、高血壓（ＩＩ期以上）、心髒病（心功能不全ＩＩ級以上）、支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣腫、肺結核（傳染期、慢性纖緯空洞形、肺硬變）、肝硬化、慢性腎炎、腎結核、腎病綜合症、尿毒症、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、性病、愛滋病及其它先天性和遺傳性疾病。

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