醫院常用檢查申請單報告單書寫要求(PPT 46頁)

各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求
檢驗申請單、報告單
放射攝片及放射企業管理檢查申請單、報告單
CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單
心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單
超聲檢查申請單、報告單
內腔鏡檢查申請單、報告單
核素掃描檢查申請單、報告單
ECT檢查申請單、報告單
病理檢查申請單、報告單
特殊項目檢查申請單、報告單
常用檢查申請單、報告單書寫要求
各種檢查申請單、報告單是醫療文件的重要組成部分，
要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得塗改，書寫及粘貼要求如下：
1．申請單
（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，
字跡清楚，術語規範，嚴禁塗改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、
住院號；送檢標本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時注明患者的通訊地址等，
醫師簽清晰可認全名或蓋印章，如為實習醫師、執業助理醫師開單
，則必須由經治醫師簽清晰可認的全名或蓋印章。
1．申請單
（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，
包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。
（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，
同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。
（4）申請項目，可用“O”在項目的序號上表示；若院內聯網時，
申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便於收費與統計。
（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。
2．報告單
（1）報告單應由檢查科室按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。
（2）報告單填寫務必清楚，內容科學完整，術語規範，嚴禁塗改；
特殊檢查報告應作出相應診斷或提出相關意見。
（3）檢查項目應注明所檢查方法，定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、
“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。
（4）生命緊急值應及時通知臨床醫師，並在報告單上注明通知時間及被通知人。
（5）檢查者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管複核、
簽名或蓋印章；實習、進修醫師必須在本院專業主管人員的指導下操作，其檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。
（6）報告單須經認真審核，確認無誤後方可發出。
注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛生部《臨床輸血技術規範》執行。
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