病曆書寫與臨床思維概述(ppt 39頁)

一、概 述
定義： 病曆是臨床醫生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理，按照規定的格式而寫成的；是關於病人發病情況，病情發展變化，轉歸和診療情況的係統記錄。
二、病曆的重要性：
1）病曆為醫療、教學與科研提供重要的基本資料；
2）涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據；
3）可作為健康保健檔案和醫療保險依據；
4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質量、 學術水平的內容。
三、病曆書寫的種類：
住院病曆
完整病曆、入院記錄、首次病誌、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、企業管理記錄等。
門診病曆（包括急診病曆）
病曆書寫的基本要求
四、內容要真實：
格式要規範：傳統病曆與表格式病曆
描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的症狀、體征、診斷可使用外文。
填寫內容要全麵、及時：
版麵整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、塗等方法掩蓋原來的字跡。

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