護理診斷術語與記錄書寫(doc 7頁)

護理診斷術語與記錄書寫內容提要：
1、書寫護理記錄時間具體到分鍾。
2、書寫中注意記錄應銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現護理行為。
3、記錄化驗檢查的陽性結果，不要求書寫屬於主觀分析的內容。
4、無創性的操作包括：術前準備，術後病人的感覺、不良反應、生命體征變化等，需詳細記錄。
5、對有創性的護理操作，不管病人是否選擇做都要在有關記錄上簽名，以示知情同意。
6、護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟，如：插胃管時抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。
7、護理記錄內容應包括非操作性的護理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內容及告知性的護理措施。
8、臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥後病人反應情況。
9、病人有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和囑觀察內容。
10、危重病人記錄單應特別強調時間性、包括患者病情變化時間、搶救時間、用藥時間、各項醫療護理技術操作的時間、各科專家會診的時間、病人死亡的時間。具體到分鍾.
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