病理質量管理手冊培訓資料（DOC 117頁）

目錄
第一章 病理科科室規章製度及操作規程 5
一、病理科主任（副主任） 5
二、病理科（總體）工作製度 6
三、病理標本保存取材、蠟塊、切片三相核對規範製度及程序 8
四、術中快速冷凍病理診斷工作製度與程序 （外送） 9
五、病理科活檢製度 13
六、病理科細胞學檢查製度 13
七、病理科檔案資料管理製度 14
八、病理科查對及每日工作流程交接班製度 15
九、病理診斷報告簽發與回報製度 16
十、病理診斷及疑難病例會診和報告簽字製度 17
十一、病理診斷報告補充、更改或遲發的管理製度與程序 17
十二、病理與臨床溝通製度流程及滿意度調查　　　　　　　　 19
十三、病理科安全防範製度 20
十四、病理科各級各類人員崗位職責 23
十五、病理科工作人員業務學習、培訓、進修製度 24
十六、病理科不合格標本處理製度與程序 25
第二章 病理科工作程序規範化及質量控製細則 26
一、送檢標本的簽收及質量控製 26
二、組織取材程序及質量控製 27
三、病理科質量與安全管理培訓教育製度與程序 28
四、組織處理、包埋程序及質量控製 31
五、組織切片程序及質量控製 36
六、病理細胞學檢查質量控製 41
七、資料歸檔質量控製 42
八、試劑配製及更換質量控製 42
九、病理科日常診斷工作及程序 42
十、病理診斷報告質量控製 44
十一、 病理科質量安全管理小組 45
十二、病理科工作計劃 46
十三、病理質控製度 47
十四、操作規程 48
十九、試劑配製方法 50
第三章 病理科質量檢查 50
一、 儀器設備 50
二、組織固定、標本切片檢查質量標準 51
三、病理標本采集及送檢標準操作規程 52
四、 蠟塊質量標準 56
五、HE切片質量標準 56
六、病理報告審核製度標準及告質量標準 57
七、資料管理標準 58
八、病理科醫療廢物和生物安全管理製度 59
九、廢棄有害液體統一回收製度與程序 65
十、病理科不良事件報告製度 66
十一、病理科化學品易燃及可燃物品管理製度 67
十二、病理標本采集及送檢標準操作程序 68
十三、病理科不合格標本處理製度與程序 71
第四章 病理科常見技術問題及常用特染、試劑配製 72
一、脫鈣問題 72
二、組織切片中的人為現象 72
三、組織處理中的問題 73
四、載玻片和蓋玻片的處理 74
第五章 病理科感染控製與環境安全管理製度 76
一、病理科感染控製與環境安全管理小組職責 76
二、病理感染控製與環境安全突發事件應急預案 76
三、病理科感染控製與環境安全人員準入製度 78
四、病理科感染控製與環境安全中設備檢測、維護製度 79
五、病理科感染控製與環境安全個人防護製度 81
六、病理科感染控製與環境安全中操作安全規程 82
七、病理科感染控製與環境安全中生物病理樣本管理製度 82
八、病理科實驗室生物安全個人防護製度 83
九、病理科感染控製與環境安全中醫療廢物管理製度 84
十、病理科感染控製與環境安全中化學試劑安全管理製度 86
十一、病理感染控製與環境安全緊急情況處理規程及應急預案 86
十二、病理科醫院感染與環境安全管理製度 89
第六章 常見髒器組織（47種）取材參考標準 90
一、消化係統 90
二、泌尿生殖係統 92
三、呼吸係統 95
四、內分泌係統 96
五、其他 96
第七章 病理科準入製度及質量持續改進製度 98
一、病理科實驗室人員準入製度 99
二、技術準入製度 99
三、病科項目、相關技術及工作時限一覽表 100
四、病理科質量持續改進製度 100
第八章　危病理科急值報告製度與工作流程 102
一、危急值的定義： 102
二、病理科診斷“危急值”包括 102
三、病理科危急值登記 103
第九章　 病理科常用表格及其他參考標準 104
一、 病理表格 104
病理檢查申請單 104
病理檢查及診斷記錄 106
河套醫院彩色圖文分析診斷報告及病理診斷報告 107
手術中快速冰凍切片病理診斷報告單 109
病理報告遲發通知單及每日程序交接工作單 110
術中快速冷凍病理診斷知情同意書 112
河套醫院病理科借閱切片及押金存根 113
河套醫院病理科借閱切片證明及押金收據 113
河套醫院病理科工作人員統計表 114
病理科基本設施基本項目統計表 115

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