院前急救與急診科交接製度彙編(DOC 34頁)

（一）初次評估：
（一）前記：包括醫療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡
、門診或住院病曆號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，並可添列加特殊要求的項目
。企業管理品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。
（一）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。
（一）醫院應選擇適當的在院病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
目的在於及時發現問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質量。
（一）各科可根據自身實際情況，定期或不定期組織出院病例討論。
目的在於總結醫療護理過程中的經驗教訓，抽查住院病案質量，持續改進醫療護理質量。
（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病曆。
（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，並與病曆記載相一致。
（一）處理緊急事故或搶救時（但可在告一段落時，得到護士長同意，進行交接班）；
（一）對於具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務部、
護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。
（一）患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、危重患者、
搶救患者、大手術後或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應詳細交代。
（一）術前討論應在術前72小時內完成。
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