醫療文書管理辦法(DOC 25頁)

1、臨床醫師必須按照規範要求為每一位來診的患者書寫門診或急診病曆，
初診病曆內容包括就診時間（急診病曆具體到分鍾）、主訴、現病史、既往史、
體格檢查(包括陽性體征和必要的陰性體征)、輔助檢查及結果、診斷、
治療意見和簽名等。複診病曆可按照規範要求適當縮減有關內容。
1、臨床醫師必須根據規範要求準確完整書寫各類檢查報告申請單，
各項目必須規範準確填寫，不得有漏項。
1、醫院質量控製領導小組負責醫療文書的檢查、督導和評價工作。
檢查時間嚴格按照醫院的醫療質量檢查標準進行。
1、處方書寫合格率應在98%以上。凡在醫院醫療質量檢查中，
每發現1張不規範處方扣罰30元，1張用藥不適宜處方扣罰50元，
1張超常處方扣罰100元；在上級主管部門的檢查中，發現的不合理成分，
在上級處罰的基礎上，醫院按照以上標準的2倍再行扣罰，
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