護理安全不良事件概述及根本原因分析法的應用(PPT 24頁)

一、護理安全（不良）事件概述
何謂護理不良事件？
根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級
護理不良事件分級標準
常見不良事件類型
常見護理不良事件的分類
我院常見護理不良事件的分類
二、護理安全（不良）事件成因分析
三級綜合醫院評審標準理論依據
評審表述方式與判斷原則
有護理安全(不良)事件成因分析及改進機製
目標上強調“質量的可持續改進”
用藥差錯的分級
三、根本原因分析法
根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)
進行根本原因分析法（RCA）優勢
事件發生後對病人健康的影響程度說明
根本原因分析法（RCA）進行步驟
第一階段：進行RCA前的準備
第二階段：找出近端原因
第三階段：確認根本原因
第四階段：設計及執行行動計劃
如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具
什麼是頭腦風暴？
魚骨圖的三種類型
特殊藥品管理的具體要求
高危藥品管理措施
海恩法則強調兩點：
如何做到持續改進？
結束語
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