人工耳蝸救助項目申請表(DOC 32頁)

一、聽障兒童一般情況：
七、聽障兒童家庭經濟收入證明原件
三、此表由十五項內容組成，具體填寫要求說明如下：
三、病史詢問（以下內容由專業人員協助填寫）
二、家庭基本情況：
二、此表所列個項內容要求如實填寫，所提供材料真實有效，否則將被取消申請資格。
五、聽障兒童、聽障兒童法定監護人及家庭其他成員戶口簿複印件
八、行為測聽：裸耳和助聽聽閾測試報告單原件
六、 聽障兒童法定監護人身份證複印件
十、耳聲發射（OAE）測試報告單原件（附圖）
十一、顳骨CT報告單原件（報告中必須描述內耳發育狀況）
十三、學習能力及精神行為發育測試報告
十二、聽覺言語能力評估報告
十五、推薦評分表
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