醫院醫療核心製度彙編(DOC 47頁)

三、門診病曆書寫的基本要求：
二、病曆一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。
五、中醫、中西醫結合病曆應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
四、住院病曆書寫的基本要求：
（七）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病曆摘要。
（三）住院醫師書寫病曆，主治醫師應當審查修正並簽字。
（三）每次診查，均應當填寫日期，急診病曆應當加填時間。
（九）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、企業管理記錄、術後總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院後24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。
（二）間隔時間過久或與前次不同病種的複診患者。一般都應當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，並應寫明“初診”字樣。
（五）再次入院者應寫再次入院病曆。
（五）被邀請的會診醫師應當在請求會診的病曆上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。
（八）科內或全院性會診及疑難病症的討論，應當做詳細記錄。請其他科醫師會診者，由會診醫師填寫記錄並簽字。
（六）患者入院後，必須於24小時內進行擬診分析，提出診療措施，並記於病程記錄內。
（六）門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，並在病曆上寫明住院的原因和初步印象診斷。
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