醫院規培崗前培訓教材(PPT 37頁)

你是享受這過程還是隻為這一紙證書？
病曆書寫
病曆書寫注意事項:
病曆書寫的時限要求
病曆書寫人員資格要求
簽 名 要 求
單項否決：乙級病曆
單項否決：丙級病曆
病案歸檔管理製度
病曆複印
病案首頁部分項目填寫說明
⑥規範各類談話記錄。
⑦明確打印病曆要求：
⑴按本規定內容錄入並及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。
⑵打印病曆編輯過程中應按照權限要求進行修改，已完成錄入打印並簽名的病曆不得修改。
1、搶救急危患者應當在搶救結束後6小時內據實補記;
2、急診病曆書寫就診時間應當具體到分鍾;
3、病危患者的病程記錄應當具體到分鍾;
4、醫囑應注明下達時間，並具體到分鍾;
5、入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;
6、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成;
7、24小時內入出院記錄應當於患者入院後24小時內完成;
8、24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成;
9、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成
10、病案首頁填寫應當在患者出院（或死亡）後24小時內完成;
11、日常病程記錄的時限要求
1）病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾;
2）病重患者至少2天記錄一次病程記錄；
3）對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄;
4）對病情穩定的慢性病患者，至少5天一次病程記錄;
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