通過事件管理改進安全概述(PPT 89頁)

通過事件管理改進安全
安全經驗分享
研討會目的
事件的定義
未遂事件
誰應該負責調查事件事故?
管理層的職責
事件管理的十個步驟
1、初始的響應
2.1、初步報告
2.2、事故的類型
2.4、初步報告
2.5、初步報告
3.1、調查小組
3.2、選擇小組成員
3.3、調查組長的職責
3.4、管理層參與的程度
4、確定事實
4.1 人 --- 通過麵談來獲得信息
4.1.1 目擊者
4.1.2 計劃
4.1.3 開場白
4.1.4 開放式的提問
4.1.5 封閉式提問
4.1.6 結論
4.2 記錄
4.3 方位
4.4 設備
4.5 歸納事實
過濾信息
5、什麼是關鍵因素？
5、確定關鍵因素
5.1、證據分析
5.1.1、重演事故經過
5.2、時間表
5.2.1、建立事件發生時間表
5.2.2、時間列表示例：
5.3 原因分析
5.3.0、事故致因模型
5.3.0、根本（體係）原因
5.3 原因分析方法
5.3.1、根源分析法（Root Cause Failure Analysis）
5.3.1、關鍵性因素的杠杆效用
5.3.2“為什麼”樹（WHY Tree，邏輯樹）方法
5.3.2 原因和結果
5.3.3、建立“為什麼”樹（WHY Tree）
5.3.3、根源分析法（RCFA） 中對假設的查證
5.3.3、建立“為什麼”樹（ WHY Tree）的要點
5.3.4、在建立WHY Tree時，避免這些常見錯誤
5.3.5、建立“為什麼”樹（ WHY Trees）的要點
5.3.5、建立 “為什麼”樹（ WHY Trees）的要點
5.3.5、需要問多少次為什麼？
5.3.5、什麼時候停止問為什麼？
5.3.6、影響WHY Tree法效果的因素
5.4 結論
確定需要加強的係統- 管理體係
如：奔馳路事件所確定的需要加強的係統
7. 建議整改措施
7.1、有效的整改措施
7.2、整改和預防措施
7.2 糾正和預防措施的策略
7.3、作出建議
8.1、 最終報告
8.2、 最終報告
9.1、溝通調查結果
9.2、溝通要點
9.3、溝通要點
10.1、管理層的職責
10.2、執行情況跟蹤管理
10.3、執行情況跟蹤管理
確保有效事件事故調查的步驟（1）
確保有效事件事故調查的步驟（2）
..............................