事故調查與根源探究(ppt 56頁)

事故調查與根源探究目錄：
一、損失起因與事故調查模式
二、現場調查
三、與證人麵談
四、收集證據之後
五、根源分析

事故調查與根源探究內容提要：
事故多重起因理論：
“今天，我們了解到在每個事故發生的背後隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，引發事故的發生。因此，事故調查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限於一個行為和/或狀態（Peterson 1978,16）
多重起因理論與不安全行為/不安全狀態比較
應用多重起因理論調查事故：
員工為什麼使用有故障的梯子？
梯子為什麼有故障？
是否采取了任何維護或檢查？
為什麼檢查時沒有發現梯子有故障？
是否對員工進行過識別設備缺陷的培訓？
為什麼這個員工未受過培訓？
工作中是否履行了工作安全分析？
監督是否了解到該項工作和設備是否安全？
是否有如何停止使用設備要求？
員工是否了解如果設備出現故障，他或她有權停止工作？

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