醫院住院病案首頁數據填寫質量規範教材(PPT 44頁)

1、住院病案首頁都有三大信息內容：（1）病人基本情況；
（2）住院醫療情況與住院診斷情況；（3）住院醫療經費情況。
2、整個病案的信息彙總，重要的信息采集點。首頁直接反映病人基本信息、
診療信息、經費信息，是醫院進行住院病案登記、疾病分類、編碼、編製索引、
審查、統計的主要依據；也是醫院管理、決策以及臨床醫療、
臨床教學、臨床科研等方麵的重要資料；
等級醫院評審的重要、必備、必查資料。
全院所有醫護及相關人員必須高度重視病案首頁的填寫。
一、修改的項目：
1、“醫院”名稱修訂為“醫療機構”名稱，並增加了“組織機構代碼”項目。
2、“醫療付款方式”修訂為“醫療付費方式”。
3、“病室”修訂為“病房”。
4、調整“出院診斷”表格，充分利用有限的版麵，增加“其他診斷”的填寫空間；
刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。
5、將“屍檢”修訂為“死亡患者屍檢”，並提前至第一頁。
6、將“血型”、“Rh”項目調整至第一頁，並對填寫內容進行修改。
7、將“主（副主）任醫師”修訂為“主任（副主任）醫師”，刪除了“研究生實習醫師”簽名項。
8、對與手術相關的項目進行了修訂，並在順序上進行了調整，“手術、
操作”均修訂為“手術及操作”；增加了“手術級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調整。
9、對住院費用統計項目進行了調整，統一標準，便於統計分析。
二、刪除的項目：
1、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院後確診日期”。
2、刪除了“醫院感染名稱”。
3、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
4、刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、
“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。
三、增加的項目：
1、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。
“現住址”、“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統計患者來源等信息。
2、增加了“入院途徑”。
3、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。
4、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。
5、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“
病理號”項目。醫療機構可根據醫療實際，適當增加“腫瘤形態學編碼”等項目。
6、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。
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