醫療文書書寫規範培訓(PPT 148頁)

主要內容
一、《中華人民共和國執業醫師法》對病曆書寫的要求
二、中華人民共和國侵權責任法第七章醫療損害責任
三、《醫療事故處理條例》
五、《醫療機構病曆管理規定》
六、《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》（衛科教發〔2008〕45號）
七、醫保製度對病曆質量的要求
八、醫院評（價）審、檢查
新醫改
第二部分病曆書寫基本規範
《山東省病曆書寫基本規範（2010年版）》
指導思想
依據參考
編寫過程：
一、病曆書寫基本要求
二、門（急）診病曆書寫內容及要求
三、住院病曆書寫內容及要求
（一）入院記錄
1、入院記錄書寫要求及內容
入院病曆（俗稱大病曆）
表格式入院記錄書
2、再次或多次入院記錄
3、24小時內入出院記錄
4、24小時內入院死亡記錄
1、首次病程記錄
2、日常病程記錄
3、上級醫師查房記錄
4、疑難病例討論記錄
5、交（接）班記錄
6、轉科記錄
7、階段小結
8、搶救記錄
9、有創診療操作記錄
10、會診記錄
11、術前小結
12、術前討論記錄
13、手術記錄
14、術後首次病程記錄
15、手術安全核查記錄
16、企業管理術前訪視記錄
17、企業管理記錄
18、企業管理術後訪視記錄
19、出院記錄
20、死亡記錄
21、死亡病例討論記錄
三、知情同意書
醫療告知的形式
醫療告知對象
知情同意書履行的主體---誰簽名？
告知內容
告知的要求
手術同意書
企業管理同意書
輸血治療知情同意書
特殊檢查、特殊治療同意書
特殊檢查（治療）範圍
病危（重）通知書
產科住院病曆
四、醫囑
1、處方權的獲得
2、醫囑開具、書寫基本要求
藥品名稱
藥品劑量與數量
給藥途徑、次數、時間
3、長期醫囑及長期醫囑單
長期醫囑的內容及順序
4、臨時醫囑及臨時醫囑單
五、輔助檢查報告單
六、病案首頁
診斷:
手術操作名稱
病案（病曆）管理含義
病案（病曆）質量控製
病案（病曆）管理相關規章製度
住院病曆質量評價標準
單項否決：乙級病曆
單項否決：丙級病曆

..............................